Die vierte Folge von GOÄcetera zum nachlesen:

• Dr. Daniel Combé Hallo und herzlich willkommen zum Podcast der PVS GOÄcetera. Teil 4 zum Thema „Mein Patient zahlt nicht – was nun?“ soll ganz allgemein um Rechnungsstellung gehen und darum, was passiert, wenn der Patient nicht zahlt. Mein Name ist Daniel Combé. Ich bin Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht hier in Bremen und betreue Ärzte auch im Rahmen der gerichtlichen Einziehung von Honorarforderungen. Verbunden bin ich mit Herrn Prof. Dr. Jörn Elsner hier aus Bremen. Herr Professor Elsner, würden Sie sich einmal kurz selber vorstellen?
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Hallo Herr Combé, mein Name ist Prof. Dr. Jörn Elsner. Ich bin niedergelassener Hautarzt in Bremen und versorge ungefähr 2.000 Patienten im Quartal.
• Dr. Daniel Combé Das Thema dieses Podcast ist: „Mein Patient zahlt nicht – was nun?“ Auch ich als Anwalt, als Freiberufler kenne das Thema. Wir müssen Rechnungen schreiben. Rechnungen schreiben klingt grundsätzlich immer nach einer wiederkehrenden Aufgabe, quasi nach Standard – ist ja leicht gemacht und erledigt sich von alleine. Bei uns Anwälten ist das auch relativ überschaubar, aber wie nehmen Sie das in der Praxis bei Ihnen wahr?
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Wir machen das grundsätzlich so, dass wir bei den Privatpatienten oder bei den sogenannten IGeL-Patienten einen Anbieter haben, der für uns diese ganze Rechnungsstellung macht. Das ist in diesem Falle die private Verrechnungsstelle PVS. Das heißt, die ganzen Daten der Diagnosen und der Zifferketten – teilweise auch mit den Kommentaren – werden dieser privaten Verrechnungsstelle übermittelt, sodass diese Rechnungen dann von dort gestellt werden können.
• Dr. Daniel Combé Bedeutet aber ja auch, dass jeder Patient unterschiedlich ist und deswegen quasi auch individuell gesondert betrachtet werden muss. Sie hatten ja gerade auch auf die Diagnosestellung hingewiesen.
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Genau, das ist richtig. Bei uns haben wir einen sogenannten Automatismus, dass wir immer alle zwei Wochen automatisch diese Abrechnung durchstarten. Da kann es natürlich sein, dass ein Patient vielleicht schon irgendwie nach dem ersten Tag die Rechnung bekommt – auch wenn der Fall insgesamt noch nicht ganz abgeschlossen ist. Das ist aber für uns einfacher, weil wir dann weniger Sorge tragen, dass wir irgendwelche Ziffern vergessen.
• Dr. Daniel Combé Kann ich gut nachvollziehen. Ist ja auch eine ganze Menge Ziffern, an die man dann gegebenenfalls denken kann und denken muss. Manchmal kriege ich die Sache ja dann auch auf den Tisch – nämlich gerade dann, wenn der Patient nicht zahlen will oder zahlen kann. Und dann fällt mir manchmal auf, dass gewisse Formalien bei der Erstellung der Rechnung vielleicht nicht ganz eingehalten worden sind. Grundsätzlich ist es ja so, dass diese Formalien gegeben sein müssen. Sonst hat man dann das Problem, dass die Rechnung möglicherweise nicht fällig geworden ist. Eigentlich sind ja die Formalien in der GOÄ geregelt und die Computerprogramme in der Praxis EDV machen das ja eigentlich fast schon automatisch alles richtig. Also dass sie Behandlungsdatum einfügen und Gebührennummer und so weiter und so fort. Aber beim Steigerungsfaktor müssen Sie ja letzten Endes entscheiden, wie die konkrete Behandlung war. Wie machen Sie das?
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Ich hatte ja anfänglich schon erwähnt, dass wir in die Diagnosen reinschreiben, dass es sich um einen bestimmten Schweregrad handeln kann. Und wenn dieser Schweregrad vorliegt, den wir dann auch nochmal medizinisch begründen, kommt dann halt auch dieser Steigerungsfaktor von vielleicht einem 3,5fachen Satz zustande.
• Dr. Daniel Combé Ganz wichtig fand ich gerade den Hinweis, den Sie gegeben haben, dass es eben medizinisch zu begründen ist. Alles, was über den 2,3fachen Faktor hinausgeht, muss entsprechend in der Rechnung auch dann kurz und knapp, aber jedenfalls nachvollziehbar begründet sein: Warum war es zeitaufwendig? Warum war es besonders schwierig? Was mir manchmal auffällt, wenn das nicht so professionell nachgehalten wird, ist, dass man daran denken muss den richtigen Adressaten der Rechnung zu finden. Eigentlich ist es ja ganz einfach: Wenn ich den volljährigen, geschäftsfähigen Patienten habe, ist der Patient selber der Adressat. Manchmal hat man ja aber auch minderjährige Patienten- 17-Jährige zum Beispiel oder geschäftsunfähige Patienten – Demenzkranke oder Patienten, die aus anderen Gründen unter Betreuung stehen. Wie stellen Sie da in Ihrer Praxis sicher, dass das dann auch der PVS bekannt wird?
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Alle Patienten, die noch nicht bei uns waren, bekommen ja immer das entsprechende Form- und Einwilligungsblatt, dass die Daten der PVS zur Übermittlung zugesendet werden dürfen. Bei jedem Patienten fragen wir nochmal genau nach – auch wenn der schon vorher bekannt war – ob die Daten alle noch so stimmen. Wenn er das dann bejaht, dann gehen wir davon aus, dass diese Daten richtig sind. Jetzt haben wir natürlich in der Vergangenheit auch immer wieder Fälle, dass es sogenannte Fake-Patienten gab. Die haben dann einfach was eingetragen und da stimmte dann die Adresse nicht. Wir konnten dann diese Adresse dann auch nicht letztlich ermitteln – da sind wir dann natürlich auch auf unseren Kosten sitzen geblieben.
• Dr. Daniel Combé Das ist natürlich immer extrem ärgerlich, wenn man dann in gutem Glauben seine Leistung erbringt und hinterher hat man es mit so einem Fake-Patienten zu tun. Bringt mich zu einer Frage, die mir manchmal gestellt wird von den Mandanten, die sagen: „Herr Combé, kann ich nicht einfach Vorkasse nehmen, wenn ich den Eindruck habe, ein Patient ist der flunkert mich an oder ich kenne den nicht und ich soll eine aufwändigere Behandlung durchführen?“ Leider muss man sagen, verbietet das die Berufsordnung. Man kann grundsätzlich als Arzt keine Vorkasse nehmen. Was anderes ist es, wenn ich schon Leistung erbracht habe – quasi Auslagen hatte – und diese erst einmal bezahlt haben möchte bevor ich weitermache. Da ist es anders als beim Handwerker, der sagen kann: „Zahl mit doch erst einmal die Hälfte meiner Vorschussrechnung und dann sehen wir weiter.“ Das geht leider bei Ärzten nicht – jedenfalls ist das die derzeitige Gesetzeslage. Gut, aber selbst wenn die Rechnung perfekt formal den Ansprüchen entspricht, kommt es ja doch immer wieder vor, dass Patienten dann nicht zahlen. Wie ist das bei Ihnen? Wie empfinden Sie die Zahlungsmoral der Patienten?
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner In Bremen muss ich sagen, ist die Zahlungsmoral insgesamt sehr gut ist. Wir haben natürlich immer wieder Patienten, wo wir das Geld nicht gleich bekommen. Das sehen wir dadurch, dass die PVS uns anschreiben und sagt: „Ja, hier haben wir schon die Erinnerung und dann die Mahnung verschickt. Die PVS arbeitet dann ja mit einer Anwaltskanzlei zusammen, die dann das weitere Prozedere in die Wege leiten. Das heißt, dass ich das selber eigentlich nicht sehe – und da bin ich dann eigentlich auch froh, dass ich diese private Verrechnungsstelle habe. Denn die überweisen uns das Geld eigentlich innerhalb von kurzer Zeit nachdem wir unsere Abrechnungsdaten übertragen haben. Und somit müssen wir uns erst mal um keine weiteren Details der Zahlungen, ob die Zahlung auch wirklich eingegangen sind, auseinandersetzen.
• Dr. Daniel Combé Was ich aber manchmal habe – vielleicht haben Sie das auch in Ihrer Praxis so kennengelernt: Patienten lassen sich die Rechnungen, die sie aus der Praxis erhalten haben von dem Versicherer durchaus erstatten, da gibt es also kein Veto seitens des Versicherers, leiten das Geld aber dann nicht weiter. Das finde ich dann ehrlich gesagt schwierig, um nicht zu sagen höchst ärgerlich. Denn da wird ja etwas erstattet und eigentlich ist der Betrag ja dazu gedacht, ihn weiterzuleiten an den behandelnden Arzt. Das geschieht aber nicht.
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Da haben wir auch einige, gottseidank nur sehr wenige Fälle. Aber ich kann mich gerade zur Anfangszeit erinnern: Da hatten wir einen Privatpatienten für die Balneophototherapie, der immer regelmäßig gekommen ist, die Rechnung eingereicht und das Geld mit Sicherheit auch bekommen hat, weil es ja sowohl für den privaten als auch für den gesetzlichen Bereich eine Kassenleistung ist. Wir haben das Geld aber nachher leider nie gesehen. Und in diesem Falle wäre es vielleicht wirklich wichtig, weil vielleicht gerade mal ein Patient in finanziellen Schwierigkeiten ist, dass wir dann diese Rechnung gar nicht zu dem Patienten schicken, sondern direkt zur privaten Krankenversicherung. Das wäre eine gute Idee.
• Dr. Daniel Combé Das bedingte ja, dass der Patient vorher seine Forderungen, die er ja auf Erstattung gegen seine Versicherung hat, an den Arzt abtritt. Er sagt also: „Liebe Versicherung, zahl‘ mal bitte direkt an meinem behandelnden Arzt, brauchst du nicht erst an mich zu zahlen. Aber da steht leider in den Gesetzen drin, dass diese Abtretung seitens des Patienten nicht wirksam ist.
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Gilt das denn nur für den ambulanten Bereich? Denn ich weiß aus der Klinik, dass es da so ist oder auch in unserer Familie ist es vorgekommen, dass ich dann die Rechnung von der Blinddarmoperation meines Sohnes, der auch Privatpatient ist, gar nicht so gesehen habe.
• Dr. Daniel Combé Es gilt grundsätzlich für beide Bereiche – also stationär wie ambulant. Es mag da auch entgegenkommende Versicherer geben, aber die Gesetzeslage ist da wie gesagt relativ klar, dass eine Abtretung, die allein der Patient bestimmen würde, so nicht wirksam ist. Wenn alle Beteiligten einverstanden sind, ist das natürlich regelmäßig kein Problem. Aber leider haben wir es ab und an mal so, dass dann eben das Geld auf dem Konto des Patienten versickert und nicht weitergereicht wird an den behandelnden Arzt.. Dann kriege ich die Frage gestellt: „Kann man da nicht Strafanzeige stellen?“ Wenn man es mal durchdringt und mal prüft, muss ich sagen, dass ich oft davon abrate, weil ich das wenig Aussicht auf Erfolg hat, auch wenn ich das emotional absolut nachvollziehen kann. Man müsste dann dem Patienten nachweisen, dass er im Zeitpunkt der Behandlung schon den Vorsatz hatte – also quasi schon wusste – dass er sie nicht bezahlen wird oder sie nicht bezahlen will und das nachzuweisen ist sehr, sehr schwer. Wie ist es mit dem Fall, dass der Patient bei Ihnen schon war? Sie hatten ja gerade gesagt, dass Laserbehandlungen mehrfach sind und es nicht mit einem Mal getan ist.
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Genau, wenn wir jetzt in der Zwischenzeit die Information bekommen haben, dass der Patient die Rechnungen nicht bezahlt hat, dann sprechen wir auch den Patienten mal an: „Ja, wie sieht es denn aus? Sie haben ja diese Laserbehandlung oder diese Therapie bekommen – haben Sie denn da die Gelder schon von Ihrer Versicherung erstattet bekommen?“ So beginnen wir in der Regel die Frage und dann sehen wir das ein oder andere Mal schon, dass der Patient ein bisschen verunsichert ist und sagt, dass alles läuft. Und dann sprechen wir ihn nochmal an: „Bisher haben wir leider noch keine Eingänge bekommen.“ Dann wird in diesem Gespräch noch einmal darauf hingewiesen, dass diese Behandlung kostenpflichtig ist und erst dann wieder durchführen können, wenn die Rechnungen beglichen sind.
• Dr. Daniel Combé Haben sie aber auch den Eindruck, dass die direkte Ansprache etwas bewirkt?
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Doch, ich kann mich auch an zwei Patienten ändern, die haben zum Beispiel ihren Wohnsitz nicht ständig in Bremen, sondern überwiegend in Spanien. Da war dann auch schon das Mahnverfahren eröffnet worden – und dem Patienten war das sowas von unangenehm. Und er sagte: „Ja, Herr Professor Elsner, ist doch alles gar kein Problem. Schicken Sie mir die Rechnung oder machen Sie die Rechnung gleichwertig.“ Man muss nicht immer nur gleich das Schlechte denken – das wollte ich damit sagen.
• Dr. Daniel Combé Das kann ich bestätigen. Wir haben hier auch festgestellt – und das wollte ich den Zuhörern noch mitgeben – dass die direkte Ansprache häufig sehr effektiv ist. Es gibt natürlich Patienten, die können oder wollen die Rechnung nicht zahlen, aus welchen Gründen auch immer. Aber es gibt in der Tat auch Patienten bei denen es eine Verkettung unglücklicher Umstände ist. Das heißt, man kann dann den Patienten direkt ansprechen. Wir versuchen, den direkt anzutelefonieren, mit ihm zu sprechen und zu fragen: Was ist da los? Warum hast du bisher nicht gezahlt? Bei vielen Patienten kann sich das tatsächlich aufklären und dann funktioniert das. Vielleicht noch ein Thema, das ich mir auch aufgeschrieben habe, sind die besonderen Patienten, also insbesondere solche, die zum Beispiel unter Betreuung stehen. Manchmal weiß man das ja gar nicht. Hatten Sie solche Fälle schon einmal?
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Daran kann ich mich nicht erinnern, dass wir einen Patienten hatten, der unter rechtlicher Betreuung stand und ohne Begleitperson bei uns in der Praxis war.
• Dr. Daniel Combé Da haben Sie Glück gehabt – hätte ich fast gesagt. Es kommt ab und an vor – Sie haben völlig recht, denn eigentlich sollten betreute Patienten mit einem Betreuer gemeinsam bei Ihnen in der Praxis erscheinen, damit Sie das wissen. Aber es kommt eben auch vor, das betreute Patienten alleine in der Praxis auftauchen und dann im guten Glauben, dass das ein geschäftsfähiger Patient ist, behandelt werden. Da muss man einfach wissen, dass das Gesetz die geschäftsunfähigen Patienten genauso wie die minderjährigen Patienten maximal schützen möchte. Manchmal wird dann gesagt, dass der Patienten doch astrein behandelt wurde, es doch alles wunderbar war und es ihm doch jetzt besser geht. Dann sage ich: „Ja, ist alles okay. Diese Rechnung muss auch grundsätzlich bezahlt werden, wenn der Betreuer dem zustimmt.“ Der muss natürlich zustimmen, wenn die Behandlung medizinisch indiziert war. Aber es gibt ja auch IGeL-Leistungen – die sind nützlich, aber vielleicht nicht zwingend medizinisch indiziert. Das sind dann Bereiche, wo wir bei der Rechnungsstellung in der Praxis genau aufpassen müssen, dass wir schauen, dass wir den Betreuer bei einem unter Betreuung stehenden Patienten mit ins Boot holen müssen. Sonst kann es sein, dass man nicht umsonst behandelt hat, aber unentgeltlich.
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Ja, das stimmt. Ich hätte sonst noch eine Art von Patienten, die mir immer wieder gerade bei der Lasertherapie auffällt. Kommt ein Patient, der sich etwas weglasern lassen will und unser Laser funktioniert wirklich zu 100% – man sieht wirklich nach sechs bis acht Wochen nicht mehr, wo gelasert wurde. Jetzt behauptet der Patient aber nach einer gewissen Zeit, dass da immer noch etwas zu sehen wäre. Ich gucke mir das behandelte Gesichtsfeld an uns sehe selbst mit der nichts mehr – ich dokumentiere auch, dass nichts mehr zu sehen ist. Trotzdem ist der Patient mit seiner Leistung nicht zufrieden. Da machen wir es halt manchmal so, dass wir dem Patienten nachkommen und dann sagen: „Passen Sie auf, dann bezahlen Sie halt Ihre Rechnung für das Nachlasern oder für eine Nach-Korrektur nicht.“ Oder wir sagen sehr unzufriedenen Patienten, dass sie gar nichts bezahlen müssen. Was würden Sie da raten?
• Dr. Daniel Combé Auf die Vergütung der Leistung zu verzichten, ist problematisch. Denn grundsätzlich sind sie von Gesetzes wegen verpflichtet für ihre Leistung auch eine angemessene Vergütung zu verlangen. Das heißt, Sie dürfen gar nicht ohne weiteres sagen: „Ich mache das jetzt mal umsonst.“ Nichtsdestotrotz ist es natürlich nachvollziehbar, wenn man das Arzt-Patienten-Verhältnis schonen will und keinen Missmut aufkommen lassen will, dass man sagt: „Okay, wenn du da noch nicht zufrieden bist, dann gehen wir der Sache noch mal nach.“ Es gibt keinen Anspruch des Patienten auf einen Erfolg. Ich würde deswegen auch immer etwas vorsichtiger bei der Schilderung gegenüber dem Patienten sein, wie es hinterher aussehen könnte. Es gibt Rechtsprechungen, die sagen das sehr apodiktisch. Die sagen: Man kann gar keinen hundertprozentigen Erfolg garantieren. Ich würde da quasi nicht von vornherein auf die Vergütung der Behandlung verzichten, sondern würde versuchen, den Patienten zu überzeugen und in ihm dieses Bewusstsein zu wecken, dass das, was er will, auch nach hundertmal lasern möglicherweise ein Rest bleibt, den man immer noch sehen kann.
• Dr. Daniel Combé Vielleicht können wir zusammenfassen, was wir herausgearbeitet haben, was in der Praxis die Kolleginnen und Kollegen berücksichtigen sollten, wenn es um die private Abrechnung geht. Einmal haben wir glaube ich herausgearbeitet, dass es präventive Maßnahmen gibt. Einmal ist das, dass man vielleicht bei einem Patienten, den man kannte oder kennt, der schon bei ihnen war und der nicht gezahlt hat, persönlich anspricht und sagt: „Du, pass mal auf. Da sind noch ein paar Euro offen.“ Es macht sicherlich auch Sinn, ein professionelles Forderungsmanagement vorzuhalten. Da gibt's ja mittlerweile die hochspezialisierten Fachkräfte, die nichts anderes machen als die Forderungsmanagement zu führen. Oder ob man es auslagert, weil es eben doch sehr zeitintensiv und aufwendig ist. Und dass es wichtig ist, auch im Vorhinein auf rechtliche Stolperfallen zu achten. Wir hatten zum Beispiel über Minderjährige gesprochen und dass man die Rechnung nicht aus Versehen an den Minderjährigen adressiert. Ich glaube, wenn man diese Aspekte weiß und dafür sensibilisiert ist, dann kann man 90 Prozent der Fehler oder der Stolperfallen vermeiden. Und damit ist es, finde ich, auch ein gutes Schlusswort. Herr Professor, ich danke Ihnen ganz herzlich für das Gespräch und wünsche Ihnen alles Gute!
• Prof. Dr. med. Jörn Elsner Danke sehr. Bis bald.
• Dr. Daniel Combé Bis dahin!